Bendroji informacija

Hospitaline infekcija (toliau – HI) laikomas bet koks bakterinės, virusinės, parazitinės, grybelinės kilmės susirgimas, susijęs su ligonio hospitalizavimu, tyrimais, gydymu asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, taip pat su darbu joje.

HI priskiriamos visos infekcijos, kurių pacientas neturėjo atvykdamas į ligoninę ir kurios hospitalizavimo metu nebuvo inkubaciniame periode. Kadangi daugelio infekcijų inkubacinis periodas tiksliai neapibrėžtas, dažniausiai infekcijos, pasireiškusios praėjus 48 val. po hospitalizacijos, registruojamos kaip hospitalinės. Europos ligų prevencijos ir kontrolės centre parengti specialūs HI nustatymo kriterijai (simptomų deriniai). Jais šiuo metu vadovaujasi medikai ir Europoje, ir Lietuvoje.

HI atsiradimą nulemia daugelis veiksnių: paties ligonio būklė, mikroorganizmai ir išoriniai veiksniai. HI gali būti egzogeninės (įgytos iš išorės) ir endogeninės (sukeltos paties paciento nešiojamų mikroorganizmų). Dažnai jas sunku diferencijuoti, nes asmuo, atsidūręs ligoninės aplinkoje, įgyja ligoninėje cirkuliuojančių mikroorganizmų (ypač jei jis ilgiau guli iki operacijos), tapdamas jų nešiotoju, o vėliau (pvz., po chirurginės intervencijos) šios bakterijos sukelia susirgimą.

HI priklauso ne tik ligonių, bet ir personalo infekcijos įgytos ne tik stacionaruose, bet ir kitose sveikatos priežiūros įstaigose (poliklinikose, slaugos namuose ir kt.), kurias sukelia ne tik bakterijos, bet ir kiti mikroorganizmai (virusai ir kt.). Jos pasireiškia ne tik tebesigydant, bet jau ir išvykus iš gydymo įstaigos (trumpėjant gydimosi stacionare trukmei, tai pasitaiko vis dažniau). Todėl šiandien vis dažniau vartojamas HI apibrėžimo sinonimas – su sveikatos priežiūra susijusios infekcijos (angl. healthcare-associated Infections).
 
Hospitalinių infekcijų dažnumas
 
HI, nepriklausomai nuo laiko, buvo ir yra viena iš ligoninių problemų visame pasaulyje. Europos Sąjungos (toliau – ES) šalyse HI vidutiniškai paveikia vieną iš dvidešimties hospitalizuotų pacientų, kitaip tariant 4,5 mln. visos ES pacientų kasmet. HI ES nulemia papildomus 37000 mirčių, pacientų gydymosi trukmė pailgėja apie 16 mln. dienų, o ligoninėms tai kainuoja papildomai apie 7 bilijonus eurų kasmet.
 
Daugiametės HI epidemiologinės priežiūros duomenys rodo, kad situacija Lietuvoje nėra išskirtinė: jas įgyja vidutiniškai apie 4 proc. stacionaruose besigydančių pacientų. Vis dėlto stebimi dideli HI dažnio skirtumai tarp skirtingo profilio gydymo staigų, atskirų stacionarų bei skyrių, o taip pat tarp atskirų pacientų grupių.
 
Didžiausią riziką įgyti HI turi pacientai, besigydantys reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose. Mūsų šalyje šiuose skyriuose HI paplitimas siekia 18 proc., chirurginio profilio skyriuose – 2–5 proc., terapinio – 2–4 proc.
 
Pagal lokalizaciją pneumonija ir kitos apatinių kvėpavimo takų infekcijos, kraujo, šlapimo takų ir operacinių žaizdų infekcijos yra vienos dažniausių HI stacionaruose; Lietuvoje jos sudaro beveik 70 proc. visų HI. Dažniausi HI sukėlėjai – Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa ir Klebsiella padermės.
 
Hospitalinių infekcijų rizikos veiksniai
 
HI yra viena iš gydymo komplikacijų kurios atsiradimą nulemia daugelis veiksnių:
  • paties ligonio būklė – amžius (naujagimiai ir senyvo amžiaus žmonės turi didesnę riziką), imuninės sistemos nusilpimas (dėl ŽIV, onkologinių ligų ar taikyto gydymo), lydinčios ligos (ypač infekcijos, periferinę kraujotaką pažeidžiančios ligos);
  • mikroorganizmai – žmogus pastoviai nešioja daugybę įvairių mikroorganizmų, o ligoninėje jis susiduria dar ir su kitokiais, bet infekcijos atsiradimas priklauso nuo daugelio veiksnių – mikroorganizmų virulentiškumo, atsparumo antibiotikams, jų skaičiaus ir buvimo vietos;
  • išoriniai veiksniai – invaziniai diagnostikos ir gydymo metodai, naudoti instrumentai (jų dezinfekcijos, sterilizacijos kokybė), pati ligoninės aplinka (paviršių, oro užteršimas ir pan.) ir dažnas antibiotikų vartojimas, sąlygojantis atsparių antibiotikams bakterijų plitimą.
Žinoma, kad daugiau nei pusę visų HI sukelia paties paciento nešiojami mikroorganizmai. Nustatyta, kad pagrindiniai HI rizikos veiksniai yra įvairios invazinės priemonės ir procedūros: šlapimo takų, kraujagyslių kateteriai, dirbtinė plaučių ventiliacija ir operacijos. Užsienio šalyse atliktų tyrimų duomenimis, apie 10 proc. ligonių išsivysto septicemija po centrinių venų kateterizavimo, iki 30 proc. ligonių, turinčių šlapimo takų kateterį, įgyja šlapimo takų infekciją, daugiau nei 80 proc. pneumonijos atvejų ligoninėse susiję su dirbtine plaučių ventiliacija. Tačiau atsisakyti šių medicinos priemonių neįmanoma, todėl labai svarbi HI valdymo sritis – ligoninių higiena ir jos tobulinimas. Aplinka ir įranga turi būti saugi. Vienodai svarbu kontroliuoti higienos taisyklių laikymąsi ir diegti moksliniais tyrimais pagrįstas rekomendacijas, leidžiančias sumažinti infekcijos ir atsparių antibiotikams mikroorganizmų plitimą įstaigos aplinkoje.
 
Paskutiniais dešimtmečiais vienu iš HI rizikos veiksnių tampa neteisingas antibiotikų vartojimas, skatinantis atsparių antibiotikams ir virulentiškų bakterijų padermių plitimą, o tai yra viena iš nesėkmingo gydymo ir su tuo susijusių mirties atvejų bei padidėjusių gydymo išlaidų priežasčių. Lietuvoje atlikti tyrimai rodo, kad tiek stacionarinėse įstaigose, tiek ambulatorinėje grandyje antibiotikų dažnai vartojama nepagrįstai per daug, gyventojai linkę ir patys gydytis antibiotikais. Todėl teisingo antibiotikų vartojimo diegimas ligoninėse – viena iš reikšmingų HI profilaktikos priemonių.
 
Hospitalinių infekcijų sukėlėjai
 
Bakterijos yra dažniausias HI sukėlėjas. Skirtingų tyrimų duomenimis, ešerichijos ir stafilokokai dažniausiai sukelia HI. Dėl ligoninių kontingento ypatumų (vyresnio amžiaus, imunosupresiniai ligoniai ir pan.), vis dažniau rimtas HI ar net ištisas jų epidemijas stacionaruose sukelia sąlyginai patogeninės ar net nepatogeninės bakterijos: Legionella, Serratia marcescens, Acinetobacter, Staphylococus epidermidis, Mycobacteriair kt. Daugeliui jų nustatyti reikalingi specialūs tyrimo metodai.
 
Virusai taip pat dažnai gali sukelti HI. Gydymo įstaigose gali plisti hepatitų B ir C virusai, ypatingai transfuzijų, dializės, endoskopinių procedūrų metu. Tai pat gana dažnai ligoninėse plinta respiracinis sincitinis virusas (RSV), rotavirusai, enterovirusai (per užterštas rankas, taip pat fekaliniu-oraliniu būdu). Ligoninėse galimas ir kitų virusų, tokių kaip citomegalo viruso, ŽIV, Ebolos, gripo, herpes, varicella zoster virusoperdavimas nuo vieno ligonio kitam, nuo personalo ligoniui ir nuo ligonio personalui.
 
HI gali sukelti ir parazitai bei grybai. Kai kurie parazitai (pvz., Giardia lamblia) lengvai perduodami tarp suaugusiųjų ir vaikų. Daugelis grybelių ir kitų parazitų yra oportunistiniai mikroorganizmai (Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium), sukeliantys infekcijas imunosupresiniams ligoniams arba ligoniams po ilgo gydymo antibiotikais. Tokie mikroorganizmai – pagrindinė sisteminių infekcijų priežastis imunosupresiniams ligoniams (pvz., ŽIV infekuotiems). Protrūkių ligoninėse priežastimi gali būti ir parazitais užterštas oras. Pavyzdžiui, lengvai dulkėse išgyvenantis Aspergillus spp. gali plisti ir sukelti infekcijas, ypač patalpų remonto, rekonstrukcijų metu. Kitas gerai žinomas parazitas, lengvai plintantis ir ligoninėse, yra Sarcoptes scabies –niežų sukėlėjas.
 
HI, kaip ir visuomenėje plintančių infekcijų, sukėlėjų etiologija nuo Kocho laikų stipriai keitėsi. Aišku, kad bet koks mikroorganizmas gali sukelti HI, tačiau tam tikri mikroorganizmai būna labiau susiję su ligoninės infekcijomis. HI sukėlėjų spektras yra skirtingas skirtingose pacientų grupėse (pagal amžių, lytį), skirtinguose ligoninių skyriuose (chirurgijos, terapijos, pediatrijos ir t. t.), skirtingose ligoninėse (rajoninės, tretinio lygio) ir skirtingose šalyse. Kartais šiems skirtumams įtakos turi ir konkrečios gydymo įstaigos mikrobiologijos laboratorijos galimybės (pvz., tais atvejais, kada laboratorija neįsisavinusi virusų ar netipinių bakterijų (mikoplazmų, chlamidijų) nustatymo metodikų).
 
Skirtingų lokalizacijų infekcijas sukelia skirtingi mikroorganizmai. Šlapimo takų infekcijas dažniausiai sukelia Escherichia coli, enterokokai, Pseudomonas aeruginosa; chirurginių žaizdų infekcijas – Staphylococus aureus (ypatingai švarioje chirurgijoje), plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai Staphylococus epidermidis (ypač po operacijų, kurių metu paliekamas sintetinis implantas – vožtuvas, sąnarys ir pan.), enterokokai; kraujo infekcijas – plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai, Staphylococus aureus, enterokokai; hospitalines pneumonijas – Klebsiella spp., Acinetobacter spp., Staphylococus aureus, Pseudomonas aeruginosa (dažniausiai dėl netinkamai prižiūrimos dirbtinės plaučių ventiliacijos įrangos).
 
Mikroorganizmų gebėjimas sukelti HI priklauso nuo kelių faktorių:
  • paties mikroorganizmo patogeniškumo ir virulentiškumo;
  • mikroorganizmų skaičiaus (infekcijai sukelti reikalinga tam tikra mikroorganizmų dozė);
  • paciento organizmo apsauginių funkcijų.
Hospitalinių infekcijų sukėlėjas gali būti įgytas keliais būdais:
  • Paties paciento pastovi ar laikina mikroflora. Skirtingas žmogaus kūno vietas kolonizuoja įvairios bakterijos – tai jo normali mikroflora. Tačiau tam tikrose situacijose šios bakterijos gali sukelti infekciją: jei jos patenka į kitą, neįprastą vietą (pavyzdžiui E. coli iš žarnyno patenka į šlapimo takus), žaizdą (operacinę ar trauminę) arba dėl ilgo gydymo antibiotikais, tam tikri mikroorganizmai pradeda itin gausiai daugintis (pvz., grybeliai, Clostridium difficile). Tokios paties paciento nešiotų mikroorganizmų sukeltos infekcijos vadinamos endogeninėmis HI.
  • Mikroorganizmai nuo kito paciento ar personalo. Bakterijos gali būti perduotos pacientui: nuo kito paciento tiesioginio kontakto būdu (per rankas, seilių ar kitų sekretų lašelius); per orą (jame esančiais lašeliais ar dulkėmis užterštomis patogeninėmis bakterijomis ar virusais); nuo personalo, užsiteršusio darbo metu (rankos, drabužiai ir pan.); netiesioginio kontakto būdu nuo kito paciento (per jo užterštus aplinkos objektus, maistą). Tokiu būdu įgytos infekcijos vadinamos egzogeninėmis arba kryžminėmis hospitalinėmis infekcijomis.
  • Mikroorganizmai iš aplinkos. Dalis mikroorganizmų ne tik puikiai išgyvena aplinkoje, bet ir sugeba ten daugintis, todėl kartais ir ligoninės aplinka tampa HI šaltiniu. Labai lengvai bakterijos išgyvena ir dauginasi drėgnoje aplinkoje – vandenyje, įvairiuose tirpaluose, net dezinfektantuose, skystame muile ir pan. Taip gali plisti Pseudomonas, Acinetobacter, Legionella pneumoniair pan. Bakterijos taip pat gali išgyventi ir daugintis netinkamai laikomuose švariuose skalbiniuose, netinkamai išvalytoje ir dezinfekuotoje įrangoje, ypač siurbliuose, endoskopuose ir kt. Neretai ir netinkamai paruoštas, laikomas bei transportuojamas maistas tampa žarnyno infekcijų protrūkių priežastimi.
Hospitalinių infekcijų prevencija

HI padaro didelių moralinių ir materialinių nuostolių tiek pacientams, tiek gydymo įstaigoms: didina gydymo išlaidas, blogina gyvenimo kokybę ir sąlygoja negalios atsiradimą, o kartais tampa ir paciento mirties priežastimi. Nežiūrint mokslo pasiekimų, HI profilaktika sudėtinga. HI apskritai išvengti neįmanoma, nes ligoninėse pastoviai gausu infekcijos šaltinių (sergančiųjų įvairių formų simptominėmis bei besimptominėmis infekcijomis bei mikroorganizmų nešiotojų). HI sukelia labai įvairūs mikroorganizmai, jos plinta labai skirtingais keliais, todėl neįmanoma nuo jų apsaugoti visų imlių asmenų. Taigi visa HI prevencija, kuria siekiama gerokai sumažinti jų skaičių, nukreipta į visas tris infekcijų plitimo grandinės dalis.
 
HI prevencija privaloma kiekvienos gydymo įstaigos veikloje. Ji efektyvi tada, kai įdiegiamos kompleksinės priemonės – HI kontrolės (valdymo) programos, kurių viena iš dalių – pacientų ir personalo sauga. HI valdymo programas yra pasirengę ir vykdo beveik visi Lietuvos stacionarai. Tokios programos – viena iš sąlygų licencijuojant ligonines. Šių programų struktūra panaši ir skirtingose ligoninėse, ir įvairiose šalyse. HI valdymo programą sudaro: HI epidemiologinė priežiūra, medikų ir pacientų mokymas, ligoninių higiena (HI prevencijos rekomendacijų rengimas ir įgyvendinimas), protrūkių ir kiti tyrimai.
 
Daug dėmesio skiriama HI priežiūrai – HI dažnumo, jos rizikos veiksnių nustatymui, protrūkių nustatymui laiku. Tai atliekant, visa kita HI prevencija yra tikslinga ir efektyvi.
 
Valdant HI dalyvauja visi gydymo įstaigos darbuotojai. Efektyvaus infekcijų valdymo sąlyga – pakankamas infekcijų kontrolės specialistų skaičius, jų profesinis pasirengimas, kompetencijos, galimybė nuolat tobulinti ir atnaujinti žinias. Nuo 2009 m. infekcijų kontrolės darbuotojų veiklą reglamentuoja Sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-1110 patvirtintas Infekcijų kontrolės darbuotojų veiklos, vykdant infekcijų epidemiologinę priežiūrą ir valdymą asmens sveikatos priežiūros įstaigose, aprašas (atsisiųsti).
 
Nežiūrint mokslo pasiekimų, HI profilaktika yra sudėtinga, nes užsikrėtimo hospitaline infekcija galimybė priklauso nuo paciento, mikroorganizmo ir aplinkos sąveikos, kurią nulemia įvairūs veiksniai ir sąlygos.
 
Taigi hospitalinės infekcijos – sudėtinga medicinos problema. Ją sprendžinat reikalingos žinios, ištekliai ir sutartinis įvairių specialistų darbas, nes, anot žymaus hospitalinių infekcijų specialisto R. P. Wenzelio, „hospitalinių infekcijų valdymas – tai menas, mokslas ir verslas".